新型合作医疗走到哪　　

——徐闻下桥新型合作医疗制度实施的调查报告　　

农村医疗保障由卫生服务供给体系和农村医疗保健制度两方面构成。长期以来，合作医疗是我国农村医疗保健制度的主要形式，它是整个社会保障制度的重要组成部分，是农民生命质量提高，生存、生活发展的基本前提。然而曾经取得较大影响的农村合作医疗制度，由于各方面的原因，经历了一度的辉煌后，又逐渐走向了衰落。如今在农村，农民的医疗保障甚至出现了“各人自扫门前雪”的状况。合作医疗是失败还是成功？什么是目前可行的农村医疗保障制度?新型合作医疗制度的实施是否到位？是否有成效？这一系列问题一直为政府和大众所关注。为此，我们组织人员，采用对机关工作人员、普通农民、村干部、乡村医生进行座谈、实地走访以及发放调查表等形式，就徐闻县下桥镇的新型合作医疗开展情况进行了调查和初步分析，并提出了今后完善农村新型合作医疗制度的建议。　　

一、下桥镇农村新型合作医疗制度实施和进展情况　　

广东省湛江市徐闻县是位于祖国大陆最南端的一个县级市，由于地理环境的限制和农村人口的大量涌出，徐闻县的经济发展一直受到阻碍，我们走访调查的正是该县经济落后情况比较突出的下桥镇。
　　下桥镇农村合作医疗兴于六十年代末，但没几年就逐渐萎缩。1976年后，中央提出恢复发展合作医疗，各地纷纷下派工作组，全面进行宣传发动和指导。因原有合作医疗很大程度上靠政治的推动，没有完全按照群众的意愿兴办，加上制度不够完善，管理机制和思想观念没有跟上农村经济体制改革的步伐，不久又一次迅速走向衰落。1997年中共中央、国务院颁布了《关于卫生改革和发展的决定》。于是，各地逐渐掀起了对传统的合作医疗制度进行改革的高潮，重建新时期的合作医疗制度。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”， “从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人10元的标准来收费”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，这使该制度逐步落到实处。
　  此次调查，我们采取了抽样调查的方式，一共走访了10个自然村，在每个自然村又选取了10户人家，同时，我们还在市集、学校、企事业机关单位等进行问卷调查，其中发出的调查问卷250份，收回问卷231份，有效问卷230份，受访人数达到800人以上。从调查的情况看，新型农村合作医疗在下桥镇的普及率很高，但收效差异很大，组织管理模式、资金的筹集和标准、报销方式等方面都因各地的情况不一而不同。　　

（一）新型农村合作医疗的知晓和参与情况。由于宣传力度的加大，各村对新型合作医疗的知晓情况差不多达到100%，但参与情况就有所不同，一般村落的参与率都达到90%以上，但一些经济比较落后的地区，参与率只能达到70%左右，这并非宣传工作有问题，而是他们觉得自己一般情况下得的都是小病，无须参与。对于小病小痛，他们则采取自救自医的方式，或到一些民办的诊所进行治疗，鉴于大医院收取的价钱一般较高，尽管有医疗保险，但也限定一个报销额度，能报销的，无非是需要支付大一笔费用，这比起他们在民办诊所的花费还要高。从受访情况得知，小朋友一般不会参加合作医疗，中老年人参与的比较多，这也是依据他们的身体状况来定的。
　　（二）新型农村合作医疗组织管理形式情况。组织管理形式方面有村办、乡办、乡村联办等类型，以村办为主。一般做法是，以村为单位成立合作医疗管理机构，制定本村的合作医疗管理办法，并负责资金的筹集、使用和管理。但并不是每条村都设有卫生室或医疗站，以满足农民就近看病的需要，有些村，虽然设有医疗站、卫生所，可是条件极为恶劣。所以，村卫生室（站）不能医治的病人，也只能转到乡镇卫生院或县以上医院就医。　　

（三）新型农村合作医疗资金筹集标准和方式情况。一般而言，鉴于当地的经济状况，每人只需要出资10元或20元，当地普遍采取了10元的标准。对于农民个人出资的款项，一般采取委托村委收取方式，部分村采取卫生院、乡政府工作人员直接到村、农家的方式收取方式。　　

（四）新型农村合作医疗费用的报销情况。从调查情况来看，新型合作医疗费用的报销程序比较繁琐，报销途径不明确，报销的标准不同。90%以上的受访者反映，报销的方式较多，有的直接报销医疗药物的费用，有的却不给予报销，只能在动大手术或犯大病时才能报销。因此大部分的人都不明确究竟按哪一个标准进行报销。同时，在报销费用的程度上，有的能够达到60%，有的只能报销其40%。个别受访者透露，这是由他们投保的年份决定的，投保年份越长，报销的费用就越高，对于那些刚刚投保的人来说，报销所得无异于杯水车薪。　　

二、新型合作医疗制度实施过程中存在的问题与原因分析　　

总的来说新型合作医疗制度还处于发展阶段，新型合作医疗制度作为农村社会保障制度在推广实施过程中存在的问题是多方面的，概括起来，主要有以下几方面：　　

（一）大环境方面　　

    1．农村经济体制改革导致合作医疗失去存在的基础。随着家庭联产承包责任制的建立，以集体经济为依托的合作医疗失去了赖以存在的基础。一是原来“村提留”可用于合作医疗补助的政策相应取消。二是目前许多集体企业转制为民营，合作医疗就失去集体经济资助的经济基础。加上政府补助不及时、不到位，筹资渠道由以前的国家、集体支持转向了纯粹以个人为主，这对已经习惯了“免费用餐”的人来说，要靠自己出钱来实行自我医疗保障是难以接受的。不过，近年来通过大力宣传与思想工作的双管齐下，愿意出钱参保的人数大幅度提高，只是在经济相对较为落后的地方，人们的小农意识仍然根深蒂固，以至于产生恶性循环。　　

2．老年化速度加快和小农意识导致参保人群结构不合理。随着老年化速度日益加快，老年人越来越多，大多数的老年人出于自身身体状况的考虑，非常愿意参加新型合作医疗。但对于中少年则呈递减趋势，特别是对于少年儿童，小农意识起作用，家长大都不愿意为这些少年儿童购买医疗保险，加之，家中老人较多，沉重的医疗费用已经让他们苦不堪言。　　

（二）政府方面　　

    1．政府投入不足，良好医疗服务设施不到位。乡镇及以上的医疗机构属于政府开办的非营利性医疗单位，不仅负责农村的基本医疗服务，同时也承担着基层公共卫生管理等任务。但对于某些经济欠发达地区，财政仅属“吃饭财政”状况，政府对卫生事业的投入相对不足，而对农村卫生院的补助更是微乎其微。在我们调查的过程中，配备有医疗所的村不到10%，尽管有医疗所，但配备的医疗设备却严重不足，卫生环境恶劣，客观上制约了农村卫生事业的发展，进而影响到为广大人民群众提供良好的医疗服务环境。　　

2．政府管理混乱，制度不明确，医疗机构标准不一。关于新型合作医疗的实施，政府在这过程中属于大头，由于各地的情况不同，政府未能有效确定统一的标准，以至于医疗机构处于无标准执行状态。大部分人对报销的标准都没有确切的概念，能报销就已经很开心，根本不会去追究报销的标准是否合理。然而某些政府部门的监督不力，导致一些医疗机构从中牟取利益。有些定点医院的医生甚至看到出具合作医疗证时，会相应地增加医药费用，以抵扣合作医疗所报销的费用，来增加医院的收入。
   （三）医疗服务方面　　

     1、医药费用飞速上涨：合作医疗的保障水平不高，对整个医疗费用而言是九牛一毛。物价持续高涨，对于低收入的农民家庭产生了很大的影响。高额的医疗、医药费用更让他们望而却步。从众多的受访者中，我们采访了一位退伍军人的家庭。妻子由于盲肠炎被迫入院，手术过后，医院要求支付5000元的医疗费用，但由于参加了合作医疗，医院方面只是给予报销了约1200元，可对于一个农民家庭来说，5000元的高额费用，1200元只是杯水车薪。　　

 2、报销程序复杂，报销限额不合理，小病报销得不到作用。在调查中，绝大部分的受访者都不清楚报销的程序 ，对于报销的标准和允许报销的限额就更加不清楚了。报销费用作为合作医疗重要的一环，没有统一规定的标准，没有有效的和透明化的宣传方式，普通老百姓根本不得而知。有些地方报销居然还要走好几个部门去盖章证明确认。对于一些小病小痛，定点医院的医疗费用是小诊所的好几倍，感冒发烧，到小诊所十几块钱就可以搞定而到定点医院至少也要上百块。为此，权衡左右，尽管不能报销，村民们都更愿意到小诊所看病。脱离了群众的实际情况，忽视了群众的实际需求，医疗保险形同虚设。　　

3、定点医院区别对待。对于有参加新型农村合作医疗的村民，定点医院所开的药的价格相对没有参加合作医疗的村民的药要贵一些。按某个病人来说，他没有参加合作医疗的则一千块钱左右就完事，而有参加合作医疗的就需要两千块甚至更多。用药上的区别对待也只有定点医院说了算。有些小病非要弄得像大病来医治，其费用则随之涨起。这个现象也就可以解释各村的小诊所之所以仍然受村民们青睐的原因了。定点医院内部的暗箱操作，村民们只有任人宰割的份，参加与不参加的结果一个样，并没有给他们带来多少的实惠，平添一份怨气，一份怒气。　　

4、医疗水平有限，医疗设备缺乏，服务态度跟不上。一般的农民要上医院，只能是在镇一级的医院，县一级少之又少，市级就更不用说了。镇一级的医院，医疗水平有限，大部分医师在大专水平以下，本科水平甚少。医疗设备根本不能与市一级医院相提并论。比较好一点的医疗设备都是买上一级医院的二手旧设备。在服务态度上，对贫富百姓区别对待。贫穷老百姓在医院里不仅医治得不到保障，还受到区别对待，久而久之，望而却步。　　

三、完善新型合作医疗制度实施的建议和意见　　

新型合作医疗实施已有一段时间，如何加快它的步伐和作有成效，对此提出了几方面的建议。 　　

（一）加强农村社会保障制度制衡机制建设，规范管理，强化监督　　

农村社会保障中存在的问题以及农民投保的热情不高，与农村社会保障管理体制不规范有密切关系。因此，要使农村社会保障事业健康发展，就必须在强化农村社会保障制度制衡机制上下工夫。首先，加强农村社会保障管理机构建设，建立全国统一、权威的农村社会保障管理机构。其次，完善农村社会保障的监督体系，这是农村社会保障制衡机制的主要组成部分。农村社会保障的监管是指各有关方面对社会保障经办部门的管理过程和管理结果进行评审、鉴定，以达到社会保障政策的落实与目标的实现，确保各有关方面的合法权益，提高社会保障管理效益（李广义，1999）。第三，加强农村社会保障机构队伍建设。通过内部提高职工素质和外部引进专业人才的途径，努力塑造和培养一支适应专业化、现代化、市场化管理需要的专业队伍。　　

   （二）加强政府管理，加大投入，加强基层卫生组织建设　　

1、加强对农村合作医疗管理工作的领导，明确工作职责。建立由政府牵头，卫生、财政、社保、民政等相关部门参加的合作医疗管理协调小组，明确由社会保障部门来具体组织实施农村合作医疗工作。鉴于以上部门在城镇医保制度实施中已经积累了一定的管理经验，而且国家也投入了一定的财力、物力。卫生部门急需在提供医疗服务，解决广大群众就医问题，进一步提高医疗水平上发挥职能作用。只有这样才能节约合作医疗制度的运行成本，也为将来实行城乡统一的医疗保障制度提供组织管理基础。为确保农村合作医疗工作的落实和制度持续有效地运行，加大工作力度，应实行工作责任制，由各乡镇政府与县政府签订全面建立和完善农村合作医疗保障制度责任书，明确合作医疗的组织领导、宣传发动、资金的筹集和使用管理等方面的工作，落实责任单位和责任人，县政府每年对乡镇进行一次检查考核，把完成任务的情况列入工作综合考评内容，与干部的绩效挂钩，确保该项工作的顺利完成。　　

2、加强农村基层卫生组织建设。随着初级卫生保健工作的推行，农民群众的医疗保健需求正逐步提高。按照区域卫生规划的要求，调整和优化农村卫生资源，健全和巩固农村医疗卫生网，合理确定乡镇卫生院的数量和布局，每个乡镇设置一所由政府筹办的卫生院，并根据乡镇卫生院基本设施配置标准，以及服务人口、项目和医疗需求，核定机构规模和人员数量。通过加强卫生技术人才的培养，全面提高人员素质来提升医疗服务质量，为广大农民群众提供优质的医疗和预防保健服务。乡镇卫生组织是开展合作医疗工作中卫生服务的承担者，办好合作医疗，各级政府就应在资金上对农村有所倾斜，增加卫生投入，建立政府财政对农村医疗服务合理、稳定的经费投入机制。主要包括：疾病预防和控制、妇幼保健、卫生监督和健康教育等公共卫生工作方面的投入，基本医疗服务方面的投入，卫生事业发展以及新型农村合作医疗制度建设方面的投入，促进农村基础卫生保健设施的完善，为合作医疗稳健发展提供良好的支持条件。
   （三）加大医疗监管力度，整改医疗机构，对医疗机构实行规范化管理　　

1、加大医疗监管，切实加强对医疗保险服务行为的管理。首先，各级政府应对各定点医疗单位进行监管监督，切实维护百姓利益，对发放的医疗保险资金进行跟踪汇报。其次，建立举报制度。各级医疗保险经办机构应设立专门的医疗保险举报电话并向社会公布，同时建立举报登记备案制度，对举报反映的问题，应立即安排专人了解情况，按规定进行处理。　　

2、整改医疗机构，对医疗机构实行规范化，透明化管理。医药市场管理混乱，药价虚高情况仍然存在，药价改革以及实行药品招标采购制度的确使许多药品的价格降下来了，但是，价格降下来了的药在许多医院出现断货现象--供应商停止供药，药价降低的实惠，老百姓并没有真正得到，药价越降越高。一些医疗机构、科室、医务人员、伪造病历骗取医保资金，应按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》有关规定从重严处理，处理结果向社会通报。治病救人的地方，万不能成了摇钱树。要想合作医疗真正落到实处，就要树立好医疗机构在人们心目中的形象，建立人们的信心，规范化、透明化就成了当务之急。　　

   （四）规范保障程序，提高医疗服务人员素质，让参保人获得实惠　　

     1、提高医疗服务水平，明确报销程序。大部分合作医疗的参与者就是认为报销程序复杂繁琐，以至于不愿意到有关部门报销，小病小额的医疗费用，在出具证明之后，应该直接在医疗费用上扣除，这样就减免了医疗程序，也将使得更多的人得到实惠。同时，对于医疗报销的规定，应该公开化，透明化，加强宣传力度，防止黑箱操作。　　

    2、统一医疗保障标准，降低保障门槛。保障限额各有不同，让参保者觉得不公平对待，同样的10元的保险费，有的人只能报销40%，有的却可以报销60%，或同样的诊疗项目，到这家医院诊疗可以用医保报销，可是到了另外一家却不可以，或者在这家医院可以100％报销，到另一家只可以报销70％，这样就容易造成误会。所以，有关部门应根据具体情况出台一个统一的保障标准。当然，这样的标准也是需要大力的宣传的，应透明化，公开化，不然，永远是一纸空文。同时，我们应该降低保障门槛，降低报销限额，让更多的人受惠。　　

     3、提高医疗服务人员素质，禁止区别对待。21世纪，不仅要在医疗水平上提高，更要在医务人员服务素质上提高；不仅让病人在身体上得到保障，更要让病人在心理上同样得到保障——“治病更要治心”。同时，严禁医疗机构对病人的区别对待，医者父母心，对待病人都应该一视同仁，服务态度要好，更不能牟取病人的钱。　　

    四、结语　　

因病致贫、因病返贫仍是影响农民脱贫致富的主要原因。新型合作医疗制度作为解决广大农民群众，尤其是特困农民看病难问题，防止因病致贫、因病返贫的一项重大决策，是全面建设小康社会的必然要求。新型合作医疗制度实施已到了重要的攻坚阶段，必须严紧地落实国家的有关规定，进一步在构建和谐新农村的道路上落实惠及农民的国家政策，建立长久有效的新型合作医疗机制，关注农民的实际需要，实现农村社会和谐与稳定发展。　　

广东金融学院赴湛江徐闻实践服务队　　

                          撰稿：彭国飞　　

二○○八年八月二十日